Методы проведения ринопластики с помощью хрящевого аутотрансплантата

1.ПРОСТАЯ РИНОПЛАСТИКА

Этот метод хирургии для людей, которые хотят простой ринопластики и не хотят сильно изменять общую форму носа. Ушной хрящ используется только для кончика носа, так как форма изогнута и может быть собрано только небольшое количество .

Ушной хрящ также используется, когда нет достаточного количества септального хряща, с учетом преимущества его анатомического строения. Он используется для искривленного носа и для увеличения носа, покрытого фасцией.

Поскольку ушной хрящ изогнут, он не подходит в качестве материала для поддержки кончика носа, и используется в основном как трансплантат на кончике носа для его укрепления.

Простая ринопластика - это сочетание септального, ушного хряща и силиконового имплантата.

 

2.КОМБИНИРОВАННАЯ РИНОПЛАСТИКА (СЕПТАЛЬНЫЙ ХРЯЩ И СИЛИКОНОВЫЙ ИМПЛАНТАТ)

Септальный хрящ, который находится по центру внутри носа, главным образом, используется для того чтобы поддерживать треугольную структурную форму хрящей для кончика носа и поддержания увеличенных хрящей при решении увеличить высоту или длину кончика носа. Комбинированная ринопластика также используется для изменения формы носа и исправления искривления, а оставшийся материал используется для спинки носа и глабеллы.

При недостатке забранного хряща, форма кончика носа не может быть хорошо сформирована и сохранена на протяжении длительного времени. Когда хрящевого материала меньше в сравнении с объемом носовой кости, количество хряща которое может быть взято должно быть меньше. В таком случае необходимо извлечь хрящ с задней части носовой кости, что требует высокопрофессиональной техники.

Когда необходимо лишь небольшое количество, хрящ носовой перегородки является лучшим материалом. Шириной 1-2mm, эта плоская хрящевина может выдержать значительный вес и подходит в качестве распорки для усиления колумеллы и других структур.

Однако для извлечения септального хряща требуется особая техника выполнения. Недостаток знаний или опыта может вызвать некоторые проблемы, поскольку необходимо обеспечить структурную безопасность носа и ограничение в получении желаемого результата при недостаточном количестве. 

 

3. РИНОПЛАСТИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕБЕРНОГО ХРЯЩА

Ринопластика с использованием реберных хрящей является одной из операций, на которой специализируется наша клиника, и которая проводится уже на протяжении более 16 лет. Ринопластика с использованием реберного хряща требует большого опыта и высококвалифицированных навыков хирурга для проведения успешных операций без оставления шрамов. Преимуществом данного типа операций является то факт, что реберные хрящи имеются в достаточном количестве, что позволяет хирургам использовать материал для создания желаемой структуры и формы носа. В отличие от септального хряща, забор которого возможен только в малых количествах, особенно для азиатов и афроамериканцев, ринопластика с использованием реберного хряща имеет достаточное количество материала, чтобы создать нужную форму носа без использования искусственных имплантатов. 

Техника взятия реберного трансплантата

Кожный разрез при заборе материала осуществляется в межреберье, между 9 и 10 ребрами. Затем хрящевая часть ребра отделяется от окружающих тканей, после чего субпериостально отсекается фрагмент ребра, необходимой длины для пластики. Максимальная длина взятого участка может составлять 3-4 см хряща и 4-5 см костно-хрящевой ткани.

Затем оценивается качество и размеры взятого отрезка. При недостаточной прочности, длины или другим причинам, из этого же доступа возможно взятие костно-хрящевого участка 10 ребра. При заборе материал берется с небольшим запасом, поскольку учитывая кривизну и необходимость придать препарату нужную форму, может потребоваться дополнительный объем тканей.

 

Недостатки аутологичных трансплантатов

Несмотря на все его преимущества, использование собственных тканей пациента не всегда представляется возможным:

  • Косметический дефект или дополнительный рубец донорской зоны после взятия материала.
  • Донорские зоны уже были использованы при предыдущих вмешательствах;
  • Наличие противопоказаний для использования собственных тканей, как, например, при системных заболеваниях соединительной ткани.
  • Если в качестве источника материала используется носовая перегородка, при избыточной резекции возможны нежелательные эстетические и функциональные последствия.
  • Возрастные ограничения: после 55 лет в хрящевой ткани развиваются возрастные изменения, делающие его использование нежелательным.
  • Ограниченное количество: при некоторых видах ринопластики есть риск, что данного материала окажется недостаточно.

 

МЕТОДИКИ ПОЛУЧЕНИЯ ХРЯЩА ПЕРЕГОРОДКИ НОСА И УШНОЙ РАКОВИНЫ

Забор хряща перегородки носа начинается с гидропрепаровки тканей раствором местного анестетика (Рис. 3), затем производится разрез по Киллиану для того, чтобы не повредить септо—колумеллярное соединение. Если есть показания к коррекции деформации перегородки носа, может быть использован гемитрансфикционный (полупроникающий) разрез. Препаровку начинают под перихондрием на любой стороне перегородки носа и отсепаровывают мукоперихондрий над всем участком хряща, который предполагается резецировать (Рис. 4). Предшествующая гидропрепаровка местным анестетиком облегчает эту процедуру. После вертикальной хондротомии по каудальному краю трансплантата делают тоннель соответствующих размеров под перихондрием на противоположной стороне (Рис. 5). После дополнительных горизонтальных и вертикальной хондротомии трансплантат может быть удален. Чтобы предупредить западение хрящевой спинки носа, резецируемый участок должен располагаться позади воображаемой линии, соединяющей наиболее каудальную точку носовых костей (rhinion) и переднюю носовую ость (Рис. 6). Удалять трансплантат нужно тупыми щипцами, чтобы сохранить целостность хряща. Для предупреждения перфорации важно не повредить перихондрий и реимплантировать расплющенные оставшиеся кусочки хряща в область резекции (Рис. 6). Ушной хрящ, имеющий природный изгиб, хорошо подходит для замещения дефектов кончика носа. Если нужен небольшой трансплантат, его получают через разрез на задней поверхности ушной раковины (Рис. 7). Можно резецировать хрящ в области челнока раковины (cymba conchae) — краниальнее ножки завитка или в области полости раковины (cavum conchae) — каудальнее ножки завитка, в зависимости от требующейся степени изгиба хряща. Трансплантат обычно имеет диаметр 5—10 мм. Мягкие ткани тупо сквозные разрезы через хрящ и постаурикулярный перихондрий (Рис. 8). После субперихондральной диссекции на латеральной поверхности ушной раковины образовавшийся фрагмент хряща легко удаляется. (Рис. 9, 10). Для получения большого хрящевого трансплантата преаурикулярный подход удобнее, чем приведенный выше, хотя и оставляет рубец на латеральной поверхности ушной раковины. Чтобы наметить линию заушного разреза, ушную раковину спереди прокалывают тремя иглами медиальнее противозавитка вдоль латеральной границы cavum и cymba (Рис. 11). После кожного разреза вдоль намеченной иглами линии (Рис. 12) проводят аналогичный разрез через постаурикулярный перихондрий и хрящ, сохраняя целостность перихондрия на латеральной поверхности ушной раковины (Рис.13). Затем в области cavum и cymba отсепаровывают перихондрий от хряща (Рис. 14), а на медиальной поверхности хрящ освобождают путем тупой диссекции над перихондрием (Рис. 15). При удалении этого большого фрагмента хряща следует соблюдать осторожность и не повредить ножку завитка, являющуюся стуктурной опорой ушной раковины (Рис. 16, 17). Для предупреждения образования гематомы важны тщательный гемостаз, тампонада полости ушной раковины, фиксируемая сквозными швами, наложенными крест накрест (Рис. 18).

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ

1. Предоперационная разметка
В области кончика носа маркером на коже размечается место желательного расположения арок. В заушной борозде размечается место разреза.
2. Взятие хрящевого аутотрансплантата
 Под эндотрахеальным наркозом после предварительной инфильтрации 0,5 % раствором лидокаина с адреналином (1:200 000) по задней поверхности ушной раковины в глубине заушной борозды выполняется разрез длиной 4–5 см. Наднадхрящнично освобождается задняя поверхность раковины. С помощью иглы отмечается точка проекции ножки завитка на задней поверхности раковины (рис. 1). Относительно этой точки размечается хрящ для взятия. Согласно разметке иссекается хрящ ушной раковины с элементами ножки завитка (рис. 2). Следует отметить, что хрящевой аутотрансплантат с обеих сторон покрыт надхрящницей. На время ушивания донорской раны аутотрансплант помещается в охлажденный 0,9 % раствор хлорида натрия. Кожа наружной поверхности ушной раковины после инфильтрации мобилизуется в обе стороны от места взятия трансплантата на ширину около 5 мм. Края хряща раковины ушиваются «край в край» отдельными узловыми швами (викрилом белым 4/0). Кожа ушивается непрерывным обвивным швом (монокрилом 4/0). На сутки устанавливается дренаж (рис. 3). Аналогично взятие хрящевого аутотрансплантата производится с противоположной стороны.

3. Изготовление «крыльных хрящей»
 Хрящевые аутотрансплантаты, взятые по описанному методу, имитируют форму крыльных хрящей: фрагмент завитка напоминает арку, а полоска раковины – медиальную и латеральную ножки. При необходимости выравниваются форма и размер аутотрансплантатов. Фиксация аутотрансплантов друг к другу производится в области «медиальных ножек» 3–4 отдельными узловыми швами (викрилом 4/0). Готовая конструкция помещается в 0,9 % раствор натрия хлорида (рис. 4–5).

4. Подготовка воспринимающего ложа
 Область кончика и спинки носа инфильтрируется 0,5 % раствором лидокаина с адреналином (1:200 000). Экспозиция 5–10 минут. Выполняется комбинация межхрящевого с переходом в трансфикционный и переднего (предхрящевого) разрезов. Отслойка кожного лоскута выполнятся крайне осторожно. Риск повреждения и истончения с нарушением трофики кожных покровов при повторных ринопластиках особенно высок. Методом люксации выделяются лоскуты, где раньше находились крыльные хрящи (латеральные и медиальные ножки). Излишки рубцовой ткани иссекаются (рис. 6–7). При наличии остатков крыльных хрящей производится их моделирование и выравнивание. В области колумеллы ножницами Метценбаума формируется тоннель, заканчивающийся не ниже передней носовой ости (рис. 8).

5. Установка и фиксация хрящевого аутотрансплантата
 После подготовки воспринимающего ложа выполняется примерка «новых крыльных хрящей». При необходимости хрящевые аутотрансплантаты моделируются под воспринимающее ложе. Фиксация хрящевых аутотрансплантатов производится отдельными узловыми швами (кетгутом 4/0) к подкожным тканям внутренних кожных лоскутов в области медиальных ножек (каудальный отдел), новых куполов (каудальный отдел) и латеральных ножек (цефаладный отдел). После фиксации дальнейшее моделирование хрящевых аутотрансплантатов для изменения длины и проекции кончика не производится. На консультации с пациентом обсуждается возможность повторной операции для коррекции прижившихся трансплантатов. (рис. 9–11).

6. Ушивание ран и наложение гипсовой повязки 
После фиксации хрящевых аутотрансплантатов выполняются остальные запланированные элементы ринопластики (резекция горбинки, остеотомия). Ушивание разрезов производится отдельными узловыми или обвивными швами (кетгутом 5/0). Гипсовая повязка накладывается на 10–14 дней в зависимости от объема ринопластики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
За период с 2008 по 2010 год на базе Санкт-Петербурского института красоты было выполнено 8 реконструктивных ринопластик с использованием хрящевого аутотрансплантата из ушных раковин. Из осложнений у одного из пациентов отмечалась подкожная гематома в области кончика носа, которая была дренирована пункцией и больше не возобновлялась. Особенно важно отметить, что ни один метод восстановления хрящей кончика носа при вторичной эстетической ринопластике из пациентов не высказал неудовлетворенность результатом и потребности в еще одном корригирующем вмешательстве.

Комментировать наш проект

Оставьте первый комментарий

Другие наши проекты

Методы проведения ринопластики с помощью хрящевого аутотрансплантата

Методы проведения ринопластики с помощью хрящевого аутотрансплантата

ПРОСТАЯ РИНОПЛАСТИКА Этот метод хирургии для людей, которые хотят простой ...
Подробнее

Нужна консультация?

Отправить